1. 지난 한달동안 귀하가 경험한 모든 성활동 횟수 가운데 발기되는 일이 몇번쯤이었습니까?

0. 성활동의 기회가 한번도 없었다.
1. 거의 없었다
2. 시도한 성활동 횟수의 절반 미만
3. 시도한 성활동 횟수의 절반정도
4. 시도한 성활동 횟수의 절반 이상
5. 성활동을 시도할때마다 모두 발기 되었다.

2. 성적자극으로 발기되었을 때 질내 삽입에 어려움이 없는 발기 강직도를 이루어야 합니다. 귀하의 경우엔 지난 한달동안 시도한 성활동 횟수 가운데 질내 삽입에 어려움이 없는 발기 강직도를 이룬적이 몇번이나 되었습니까?

0. 성활동을 시도하지 않아 성적 자극을 받은 적이 없다.
1. 거의 없었다.
2. 시도한 성활동 횟수 가운데 절반 미만
3. 시도한 성활동 횟수 가운데 절반 가량
4. 시도한 성활동 횟수 가운데 절반이 훨신 넘는 횟수
5. 성적 자극을 받을 때 마다 매번

다음 설문은 귀하가 실제로 성행위를 할 때의 발기 상태에 대한 질문입니다.

3. 지난 한달동안 실제 성행위를 시도할 때 삽입이 가능했던 경우는?

0. 성행위가 한번도 없었다.
1. 거의 없거나 한번도 없었다.
2. 절반이하
3. 절반 정도
4. 절반 이상
5. 거의 항상 또는 항상

4. 실제 성행위를 할 때 일단 여성 성기와 결합한 후 사정할때까지 발기 상태가 그대로 유지되어야 합니다. 귀하의 경우 지난 한달동안 사정할때까지 발기상태가 끝까지 유지되었던 일이 몇번이나 됩니까?

0. 성행위가 한번도 없었다.
1. 거의 없거나 한번도 없었다.
2. 절반이하
3. 절반정도
4. 절반 이상
5. 거의 항상 또는 항상

5. 실제 성행위를 할 때 성행위가 끝날때까지 발기 상태의 유지가 어려운 일이 있는데 귀하의 경우 지난 한달동안 발기상태의 유지가 어려운 정도는?

0. 성행위가 없었다.
1. 거의 모두 어려웠다.
2. 매우 어려웠다.
3. 어려웠다.
4. 약간 어려웠다.
5. 어려움이 없었다.

6. 지난 한달동안 몇번이나 성행위를 시도했습니까?

0. 한번도 시도하지 않았다.
1. 1-2 번 정도
2. 3-4번 정도
3. 5-6번 정도
4. 7-10번 정도
5. 11번 이상

7. 지난 한달동안 성행위를 시도할때 성적으로 만족한 일이 몇번이나 됩니까?

0. 성행위를 시도한적이 한번도 없었다.
1. 거의 없었다.
2. 절반 미만
3. 절반 가량
4. 절반 이상
5. 거의 항상 만족했다

8. 지난 한달동안 실제 성행위를 할 때 귀하가 느낀 성적 즐거움의 정도는?

0. 성행위를 한번도 시도한 적이 없다.
1. 즐겁지 않았다.
2. 약간 즐거웠다.
3. 그저 그렇다.량
4. 상당히 즐거웠다.
5. 매우 즐거웠다.

9. 지난 한달동안 귀하가 성적 자극을 받거나 실제로 성행위를 할 때 몇번이나 사정했습니까?

0. 성적 자극을 받거나 성행위를 시도한 적이 한번도 없었다.
1. 거의 없거나 없었다.
2. 몇번 정도절반 이하)
3. 절반 가량
4. 대개절반 이상).
5. 거의 항상 또는 매번

10. 지난 한달동안 귀하가 성적자극을 받거나 실제 성행위를 할 때 극치감오르가즘)을 느꼈 던 횟수는 몇번이나 됩니까?

0. 성적 자극을 받거나 성행위를 시도한 적이 한번도 없었다.
1. 거의 없거나 없었다.
2. 몇번 정도절반 이하)
3. 절반 가량
4. 대개절반 이상).
5. 거의 항상 또는 매번

다음 두 개의 질문은 성욕에 대한 것이다. 성욕이란 실제 성행위나 자위행위를 하고 싶은 욕망 또는 성행위에 대한 환상을 의미하며 성행위를 할 수 없어 좌절감을 느끼는 상태를 말한다.

11. 지난 한달동안 귀하가 느낀 성욕의 빈도는 얼마나 됩니까?

1. 거의 없다
2. 한달에 한두번 정도
3. 한달에 보름가량
4. 한달에 보름이상
5. 한달 거의 내내

12. 지난 한달동안 귀하의 성욕에 스스로 등급을 매긴다면?

1. 매우 낮거나 전혀 없다.
2. 낮다
3. 중간 정도
4. 높다
5. 매우 강하다

13. 지난 한달동안 전반적인 성생활에 대한 귀하의 만족도를 스스로 평가한다면?

1. 매우 불만족 스럽다.
2. 불만족 스러운 편이다.
3. 만족 불만족이 반반이다.
4. 만족스러운 편이다.
5. 매우 만족스럽다.

14. 지난 한달동안 성상대자와 실제로 섹스를 할때 귀하의 만족도를 스스로 평가한다면?

1. 매우 불만족스럽다
2. 불만족스러운 편이다.
3. 만족,불만족이 반반이다.
4. 만족스러운 편이다.
5. 매우 만족스럽다.

15. 지난 한달동안 발기력을 얻거나 발기상태를 유지할 수 있는 귀하의 자신감에 스스로 등급을 매긴다면?

1. 매우 낮다
2. 낮다
3. 그저그렇다
4. 높다
5. 매우 자신 있다.

예, 아니오

2. 현재의 섹스 파트너에 대한 친밀감이 있다고 생각합니까?

예, 아니오

3. 현재의 섹스 파트너에게 좋은 감정을 가지고 있습니까?

예, 아니오

4. 현재의 섹스 파트너가 성적 매력이 있다고 생각합니까?

예, 아니오

5. 현재의 발기상태는 동일한 섹스파트너와 처음 섹스를 시도할때의 발기상태와 별차이가 없습니까?

예, 아니오

6. 발기력에 문제가 생긴 것은 이번이 처음입니까?

예, 아니오

7. 현재의 직장이나 업무에 만족하고 있습니까?

예, 아니오

8. 현재의 가족 관계에 만족하고 있습니까?

예, 아니오

9. 지금 나이가 50세 이상입니까?

예, 아니오

10. 현재 다른 내외과적 질병을 가지고 있습니까?/p>

예, 아니오

11. 과거에 당뇨병을 앓은적이 있거나 현재 앓고 있습니까?

예, 아니오

12. 혹시 발기된 페니스 모양이 휘어지거나 딱딱한 결절이 만져집니까?

예, 아니오

13. 혹시 혈압이 높다는 말을 들어 본적이 있습니까?

예, 아니오

14. 혹시 심장혈관질환이나 뇌졸중의 병력이 있습니까?

예, 아니오

15. 신장 질환이나 알콜 중독증의 병력이 있습니까?

예, 아니오

16. 혈압 강하제를 복용한적이 있거나 복용하고 있습니까?

예, 아니오

17. 혹시 골반 수술을 받은적이 있습니까?

예, 아니오

18. 혹시 골반 부위에 방사선 치료를 받은적이 있습니까?

예, 아니오

19. 혹시 항암제 치료를 받은 적이 있습니까?

예, 아니오

20. 혹시 전립선 암이나 기타 골반 부위에 암질환을 앓은 적이 있습니까?

예, 아니오

21. 자주 성적 환상을 하는 편입니까?

예, 아니오

22. 과거에 담배를 많이 피우거나 현재 담배를 피우고 있습니까?

예, 아니오

23. 과거에 습관성 약품이나 마약을 복용한적이 있거나 현재 복용하고 있습니까?

예, 아니오

24. 하루에 평균 소주 반병 이상의 술을 매일 마신다고 생각합니까?

예, 아니오

25. 현재의 발기 부전증이 어느날 갑자기 온게 아니라 서서히 악화되어 왔습니까?

예, 아니오

26. 미진하지만 부분적 발기는 가능합니까?

예, 아니오

27. 최근 아침발기나 수면중 야간 발기의 질質)이 예전에 비해 떨어졌다고 생각합니까?

예, 아니오

28. 섹스파트너에 따라 발기 상태가 달라집니까?

예, 아니오

29. 페니스의 감각이 전보다 떨어졌다고 생각합니까?

예, 아니오

30. 성교 체위에 따라 발기력이 달라지는 편입니까?

예, 아니오

31. 누워있다가 일어서면 발기 상태가 더 좋아집니까?

예, 아니오

32. 발기력은 형성되지만 발기 상태의 유지가 어렵습니까?

예, 아니오

33. 당신은 가끔 충분히 발기되지 않은 상태에서 사정합니까?

예, 아니오

34. 근자에 발기되는데 예전보다 시간이 더 오래걸립니까?

예, 아니오

35. 당신은 손을 이용하여 강제로 페니스를 집어 넣어야만 질내 삽입을 할 수 있습니까?

예, 아니오

36. 질내삽입 후 발기 상태의 유지에 어려움이 있습니까?

예, 아니오

37. 자위행위시의 발기 상태와 섹스할때의 발기 상태가 비슷합니까?

예, 아니오